VALTB Avocats vous informe sur le risque de remboursement des indus pesant sur les masseurs-kinésithérapeutes, les sanctions associées et les recours à disposition des praticiens.
Les points importants à retenir dans cet article
- 🔎 Les erreurs de cotations sont l’une des sources les plus importantes d’indus.
- 🔎 Les conséquences des indus pour les praticiens sont financières, mais peuvent aussi être disciplinaires et pénales.
- 🔎 Une procédure amiable existe afin que les masseurs-kinésithérapeutes contestent le remboursement des indus auprès de la sécurité sociale.
Définition de l’indu en droit de la santé
Un indu est une somme versée à tort par la CPAM à un professionnel de santé. La CPAM procède régulièrement à des contrôles de facturation des actes de santé et en cas de trop-perçu, d’erreur ou de fraude, elle se charge du recouvrement des indus.
Sur justification, la CPAM peut ainsi demander au kiné le remboursement des indus.
Le droit accordé à la CPAM de réclamer le remboursement des indus aux professionnels de santé est prévu à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale.
Indu réclamé par la CPAM : vous n'avez que 2 mois pour réagir
- Passé ce délai, vos possibilités de contestation amiable se réduisent fortement.
- Faites évaluer votre situation rapidement par un avocat en droit de la santé pour préserver tous vos recours.
Exemples concrets de situations pouvant entraîner des indus pour les kinés
Les erreurs de cotation
La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est une liste officielle de l’assurance maladie encadrant les soins du kiné. La NGAP précise les actes du kiné pouvant faire l’objet d’une facturation, quels cumuls sont possibles ou non, les tarifs pouvant être pratiqués, etc. Les actes pratiqués correspondent à des codes que le professionnel de santé utilise pour la facturation à l’assurance maladie.
Exemples d’erreurs de cotation entraînant un indu pour le kiné :
- Lors d’une rééducation de l’épaule, le kiné utilise un code correspondant à une rééducation complexe (donc mieux rémunérée) pour transmettre ses factures à l’assurance maladie. La CPAM estime que les actes pratiqués correspondent à une rééducation simple, donc que la cotation était excessive. La CPAM réclame le remboursement de l’indu.
- Lors d’une séance, le kiné estime qu’une majoration doit être appliquée. La CPAM, après contrôle, constate que la NGAP empêche la majoration pour l’acte pratiqué. Ainsi, elle réclame le remboursement de l’indu.
L’absence de prescription médicale
Dans certaines situations spécifiques, les masseurs-kinésithérapeutes peuvent pratiquer des soins sans prescription médicale. Néanmoins, la norme reste l’obligation de prescription médicale.
Le cas le plus fréquent est le suivant : le patient disposait bien d’une prescription médicale au départ, mais le kiné a poursuivi les séances au-delà du nombre de séances prévues par la prescription médicale. Dans cette situation, la CPAM peut estimer que les séances supplémentaires ne sont pas remboursables, car réalisées hors prescription.
Les déplacements et indemnités kilométriques injustifiés
Pour certains déplacements spécifiques, le kiné peut facturer des indemnités. Encore une fois, c’est la NGAP qui prévoit les déplacements pouvant faire l’objet d’indemnités. La CPAM effectue régulièrement des contrôles de ces déplacements et, en cas de facturation d’indemnités non justifiées ou non autorisées, un remboursement de l’indu peut être demandé au kiné.
L’absence de traçabilité des dossiers de patients
Le professionnel de santé doit pouvoir démontrer la pertinence des soins réalisés. Pour ce faire, il doit réaliser des comptes rendus réguliers. Autrement, la CPAM peut lui reprocher une facturation excessive et donc lui demander le remboursement des indus.
Indu réclamé par la CPAM : vous n'avez que 2 mois pour réagir
- Passé ce délai, vos possibilités de contestation amiable se réduisent fortement.
- Faites évaluer votre situation rapidement par un avocat en droit de la santé pour préserver tous vos recours.
Les sanctions de la CPAM en cas d’indu des kinés
Le remboursement des sommes perçues à tort
Le risque principal pour le praticien en cas de contrôle de l’assurance maladie constatant un indu est le remboursement des sommes perçues à tort. Si les conséquences financières peuvent être minimes s’il s’agit de quelques actes isolés, en cas d’actes à répétition, la facture sera rapidement salée.
Les conséquences financières peuvent alors être désastreuses pour le praticien et mettre en péril son activité.
Le paiement de pénalités supplémentaires
Après un contrôle, en cas de grave irrégularités, ou si la caisse primaire d’assurance maladie estime que les erreurs de facturation répétées étaient connues du praticien, elle peut faire une demande de pénalités financières supplémentaires.
Ces pénalités, ajoutées au remboursement de l’indu, peuvent coûter très cher au masseur-kinésithérapeute. L’avocat spécialisé en droit de la santé intervient en cas de contrôle de la sécurité sociale afin d’anticiper la demande de remboursement d’indus et prévoir une contestation pour préserver l’activité du masseur-kinésithérapeute. Contactez le cabinet VALTB Avocats pour plus d’informations !
L’exposition à une procédure disciplinaire
Les indus et plus généralement un contrôle de l’activité du kiné réalisé par l’assurance maladie peuvent alerter sur un manquement au code de déontologie. Le cas échéant, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie peut transmettre le dossier au Conseil de l’Ordre, à qui il reviendra d’engager une procédure disciplinaire si nécessaire.
Les sanctions disciplinaires sont les suivantes :
- Avertissement
- Blâme
- Interdiction temporaire d’exercer
- Interdiction définitive d’exercer
L’assistance d’un avocat est donc également utile en amont du contrôle, afin d’anticiper une procédure disciplinaire qui pourra mener à une interdiction définitive d’exercer.
La contestation de l’indu par le kinésithérapeute
Il est tout à fait possible pour le kinésithérapeute de contester la demande de remboursement du trop-perçu, s’il estime que la somme n’a pas été versée à tort. En effet, dans les deux mois qui suivent la notification de la CPAM, plusieurs possibilités sont offertes au professionnel de santé :
- Régler la somme demandée par CPAM s’il ne souhaite pas contester l’indu.
- Demander la révision ou l’annulation de l’indu. Des pièces justificatives devront être fournies.
- Saisir la commission de recours amiable (CRA) afin de contester la demande de remboursement de l’indu.
Ces procédures amiables sont idéales pour les professionnels de santé, car elles sont peu coûteuses. Mais en cas d’échec de la procédure amiable, une procédure judiciaire peut tout à fait être engagée avec l’aide d’un avocat spécialisé.
Indu réclamé par la CPAM : vous n'avez que 2 mois pour réagir
- Passé ce délai, vos possibilités de contestation amiable se réduisent fortement.
- Faites évaluer votre situation rapidement par un avocat en droit de la santé pour préserver tous vos recours.
La cabinet VALTB Avocats : l’allié des professionnels de santé
Chez VALTB Avocats, notre priorité est la préservation des intérêts des professionnels de santé. Des erreurs de gestion et de facturation peuvent rapidement générer un gros préjudice financier pour le kiné. Notre but : anticiper les conflits et vous permettre d’être parfaitement informé de vos droits et de vos obligations.
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FAQ INDUS CPAM KINÉ
Nos avocats répondent à vos questions en matière d'indus CPAM
Quel est le délai de règlement de l’indu après avoir reçu la notification de remboursement ?
L’indu doit être remboursé dans un délai de 2 mois après la notification de remboursement de la CPAM. Néanmoins, il est également possible, dans ce délai de 2 mois, de recourir à une procédure amiable afin de contester le remboursement.